شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی منجر به حوادث در یکی از پالایشگاه های گاز با استفاده از روش تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم

پایگاه اطلاعات ایمنی این مقاله علمی را به نقل از مجله مهندسی بهداشت حرفه ای منتشر می نماید:
مقدمه:  حوادث یکی از مهم­ترین علل بروز خسارات در یک سازمان می­­باشد که به واسطه سلسله­ای از خطاهای اغلب جزیی و کم اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ می­دهد. ممکن است هرکدام از خطاها، پیامدهای جزیی داشته باشند اما با ترکیب اثرات آن ها، مجموعه یا سیستم به طور تغییر ناپذیری به سوی پیامدی خطیر و فاجعه آمیز حرکت می­کند. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از مدل تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم در یکی از پالایشگاه­های گاز انجام گرفت.روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر می­باشد که در یک پالایشگاه گاز انجام شد.آمار حوادث از پالایشگاه گاز تهیه شد، ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشه­ای (RCA) حوادث که از سال ۱۳۸۸ تا ۱۳۹۶ اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از چارچوب HFACS تجزیه و تحلیل گردید. یافته ها: بیشترین خطاها مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه “تخطی” ، سطح ۲ زیرگروه “محیط فیزیکی” ، سطح ۳ زیرگروه “نظارت ناکافی” و سطح ۴ زیرگروه “مدیریت منابع” بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند.نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر علت­های بروز حادثه و نقاط ضعف متعدد در پالایشگاه را آشکار ساخت. با بکار گیری همزمان کنترل­های مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد.

مجله مهندسی بهداشت حرفه ای – مقالات نشریه – سال ۱۳۹۶ جلد۴ شماره۴
رفتن به منبع جهت اطلاعات بیشتر و دریافت متن کامل مقاله

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *